Questionnaire médical

Champ requis
Nom
Prénom(s)
Tél. :
Adresse postale
Date de naissance
Motif de la consultation :
Echelle de douleur (1 à 10) :
Motif du changement de praticien :
Nom de votre médecin généraliste traitant :
Ville :
Date de la dernière prise de sang :
Date du dernier contrôle dentaire :
Date du dernier détartrage :
Médicaments pris actuellement ?
Lesquels ?
Depuis quand ?
Pourquoi ?
Avez-vous des problèmes de santé ?
Problèmes cardiovasculaires (hypertension, infarctus, pb de valve...)
Problèmes pulmonaires (asthme, tuberculose, insoff. respiratoire...)
Problèmes nerveux (spasmophilie, tétanie, dépression, épilepsie...)
Problèmes digestifs (ulcère, brûlures d'estomac, rectocolite...)
Problèmes circulatoires (hémophilie, cholestérol, varices...)
Problèmes rénaux :
Dialyse
Ablation
Greffe
Date de la greffe
Problème ophtalmique :
Glaucome :
DMLA (décollement de rétine)
Problème de diabète :
Type 1
Type 2
Hypo ou hyperthyroïde
Problèmes hépatiques :
A
B
C
Problèmes immunologiques (séropositif, VIH...)
Bouton de fièvre (herpès)
Ménopausée
Ostéoporose
Prenez-vous ou avez-vous déjà pris un traitement pour l'ostéoporose (contenant des b:)
Voie orale
Voie injectable
Maladie de Paget
Avez-vous été hospitalisé ces dernières années ?
Année d'hospitalisation :
Durée d'hospitalisation (nb de jours) :
Avez-vous été irradié (radiothérapie) ?
Quand ?
Pratiquez-vous un sport ?
Type de sport :
Fumez-vous ?
Si oui, combien par jour ?
Patch
E-cigarette
Êtes-vous ou pensez-vous être enceinte ?
Si oui, date prévue de l'accouchement :
Moyen de contraception ?
Allaitez-vous ?

Êtes-vous allergique
Aux antibiotiques
A l'aspirine
A l'ibuprofène
Aux anesthésiques dentaires
Aux pollens, acariens, graminées
A l'iode
A d'autres produits (domestiques ou aliments) :
Quel type d'allergie ?
Signes apparus :
Plaques rouges
Oedème de QUINCK
Diarrhées
Crampes d'estomac
Vertiges
Avez-vous reçu une transfusion ?
Quand ?
Êtes-vous sujet(e) aux ecchymoses (marquez-vous facilement) ?
Êtes-vous craintif face aux traitements dentaires ?
Problèmes dentaires à signaler ?
Avez-vous déjà eu une extraction dentaire avec complication ?
Avez-vous déjà eu une extraction dentaire avec complication ?
Sensibilité au chaud persistante (abcès)
Sensibilité au froid persistante (carie)
Bruxisme
Grincez-vous des dents la nuit ?
Grincez-vous des dents la nuit ?
Serrez-vous fortement les dents ?
Craquements (Entendez-vous un claquement que sur une oreille quand vous baillez ?)

Vos dents manquantes ont-elles été remplacées ?
Leur remplacement vous a-t-il été suggeré ?
Type de brosse à dent


Souhaitez-vous que nous vous aidions à développer des méthodes de prévention adéquates que vous pourriez utiliser à la maison ?
Oreille droite
Oreille droite
Gingivorragie
Saignement au brossage ?
Saignement en croquant un fruit
Luxation (Avez-vous reçu un choc à la mâchoire du bas (accident ou sport) ?)
Avez-vous d'autres informations médicales à communiquer ?
Lesquelles ?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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